Formular für Vertrags-Widerruf

Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren im Shop: http://www.pillentaxi-rosenheim.de

An: Aesculap Apotheke, pillentaxi-rosenheim.de, Andreas Riedrich e.K., Salinstr. 11, 83022 Rosenheim, E-Mail: shop@pillentaxi-rosenheim.de
Bitte mindestens die Felder mit * ausfüllen
Auftragsnummer:*
Ware erhalten am:
Bestellername:*Vorname:     Nachname:*
Ihre E-Mail-Adresse:* Erforderlich für Bestätigung Ihres Widerrufs
Widerruf Artikel: Alle Artikel des Auftrags werden widerrufen
Nur die folgenden Artikel werden widerrufen (bitte genaue Bezeichnung angeben) :
Grund des Widerrufs:
(freiwillige Angabe)
Spam-Schutz 2 + 9 = <== Bitte tragen Sie das Ergebnis ein